АНКЕТА
пациента

для теста на COVID-19
методом ПЦР



Заполните анкету для сдачи теста на COVID-19 методом ПЦР
в онлайн формате!

Это сэкономит время
при оформлении документов в филиале.
АНКЕТА-ОПРОСНИК ПАЦИЕНТА
Заполнение данной анкеты позволяет сэкономить время при оформлении документов на сдачу теста на COVID-19 методом ПЦР в филиале "Науки" в здании аэропорта Курумоч.
ФИО
Дата рождения
Паспортные данные
Адрес
Телефон
Email
Температура тела на дату взятия биоматериала
Страдаете ли вы хроническими заболеваниями бронхо-лёгочной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы? Если Да, то какими?
Посещали ли Вы в ближайшие 14 дней эпидемиологически неблагополучные с точки зрения распространения коронавируса COVID-19 страны и регионы?
Посещали ли Вы в ближайшие 14 дней другие регионы РФ? Если «ДА», то когда?
Имели ли Вы контакты за последние 14 дней с лицами, прибывшими из эпидемиологически неблагополучных с точки зрения распространения коронавируса COVID-19 стран и регионов?
Имели ли Вы контакты за последние 14 дней с лицами, находящимися на лечении и / или под наблюдением по инфекции, вызванной различными вирусами, в том числе коронавирусом COVID-19?
Отмечаете ли Вы у себя наличие признаков острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), внебольничной пневмонии?
Укажите лечебное учреждение по месту жительства
Принимаете ли Вы в настоящий момент противовирусные препараты?
Подтверждаете ли Вы, что в течение 2-х часов, предшествующих взятию биоматериала, отсутствовали приёмы пищи (вкл. жевательную резинку) и горячего питья?
Укажите место работы
Нажимая кнопку "Отправить анкету", вы подтверждаете согласие на обработку ваших персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности.
Клиника "Наука"
филиал в аэропорту Курумоч
тел. +7 (846) 277-77-03 (04)